为进一步推进城乡居民基本医保慢特病管理工作，促进医防融合，提高医保基金使用效率，裕安区医保局以“双体”共建为契机，深入开展城乡居民慢特病精细化管理工作，充分整合医疗服务资源，加强能力建设，进一步提升基层医疗机构医疗防治服务能力，逐步实现“慢特病发病率减少、基层就诊率提升、患者住院率下降、医保基金使用效率提高”的目标，主要从以下三个方面开展工作。

一、加强慢病患者档案管理

组织乡镇（街）医疗机构、村卫生室（服务站）通过家庭医生签约服务、入户走访等形式，摸清辖区慢特病参保人数、常年居住地（区内外）、慢特病病种、病情和联系电话等重要基础信息，按“重点管理、重点关注、普通管理”进行分类。慢特病人群纳入公共卫生一体化平台管理，实现“一人一档”。

二、增强医防融合服务能力

1. 市、区、乡、村四级医疗机构安排专家组建团队，开展医防融合工作，重点管理类1个月随访一次；重点关注类2个月随访一次；普通管理类3个月随访一次。随访医生要完善患者信息、进行康复指导、随访评估、指导用药，落实“一人一方”，实现市、区、乡、村慢特病诊治标准同质化。

2. 做好健康科普和宣传指导，城区内的医疗机构专家团队成员，制定慢特病宣教计划和健康科普知识培训，为参保群众推送健康科普和慢特病预防知识。

3. 充分发挥医共体中心药房作用，简化药品配送程序，解决基层医疗机构采购药品不足和农村参保群众购药难问题。

4. 畅通慢特病患者市、区、乡、村医疗机构上下转诊渠道，按照分级诊疗流程，落实转诊政策。

三、严格落实考核制度

对乡镇卫生院（卫生服务中心）实行月通报、季调度、年度考核，年度考核于2025年2月初完成，月通报、季调度于次月或次季首月上旬完成。月通报由区医保局负责，季调度和年度考核由区医保、卫健部门和医联体牵头医院共同完成。

（徐峰）