安徽网安庆消息   “您老人家今天测的血压比上次好多了，基本正常，这个降血压药仍要维持服用，过段时间我再来看看您。”在桐城市新渡镇胡大爷家中，家庭医生高山正在上门随访。

高山医生介绍，他们村卫生室管理高血压患者244人，2型糖尿病患者89人，这些重点人群都是他们的签约对象，已经全部纳入慢性病日常健康管理。通过健康教育、上门随访、动态监测、健康体检、双向转诊等服务举措，这类病人的病情基本控制理想，没有发生并发症，医药费用基本比上一年度减少一半支出。

“我吃了20多年高血压药了，过去每年都要住院一两次，自从高医生成了我的家庭医生后，近两年都没有住过院了，让我省钱又省心，身体舒畅着呢。”75岁的胡大爷逢人就这样说。

近年来，桐城市以高血压、糖尿病等慢性病患者健康管理为突破口，在落实家庭医生签约服务的基础上，开展慢性病医保基金按人头付费改革试点工作，建立了以村组为单元、家庭为单位的服务模式，由坐堂行医到上门服务，实现慢性病患者健康管理全覆盖。

在新渡镇卫生院慢性病门诊里，家住罗潭村的王大妈以前认为身体没有大碍，今天到门诊找朱医师测了血压，被朱医师紧急收住日间病床观察，原来她测得血压220/110mmHg，朱医师在积极对症治疗的同时，及时将其纳入高血压慢性病健康管理，开具健康处方，并告知所在村卫生室为其建立健康档案，刷脸进入系统管理。朱医师说道，“不少患者都是像这样在门诊诊疗过程中发现的高血压、糖尿病等慢性病情况的。”

这种“医中有防、防中有医、医防共管”的服务模式，已经成为乡村医生工作常态。“我们村卫生室管理的两病患者，基本上都是从每年开展的老年人免费健康体检、签约服务对象履约以及门诊诊疗过程中发现的病例，按规范诊断标准确诊后，全部纳入慢病管理。”新渡镇双墩村卫生室村医刘卫国说。该村卫生室把所有管理的慢性病对象建立了健康管理微信群，定期在群内发布健康教育，饮食指导，就医信息，注意事项，转诊服务等。患者也可以在群里进行寻医问药，健康咨询等互动，形成一条预防、医疗、慢病管理为一体的服务链条，建好全周期健康管理“防护网”。

据统计，2022年和2023年桐城市“两病”就诊2.3万人次，统筹基金支出65.56万元，初步构建起高血压、糖尿病等慢性病“医防融合”服务新模式，形成防、治、管、教一体化管理，提升了参保居民的健康获得感、幸福感和安全感。（叶钊颖  高山）