新安晚报 安徽网 大皖新闻讯  宣城市医疗保障局4月8日通报了去年开展的打击欺诈骗保、维护基金安全的典型案例及定点医疗机构医保违法违规专项治理工作情况。

2020年，宣城市医保局共对宣城全市8个医保经办机构、941家定点医疗机构、6个紧密型县域医共体基金专用账户开展自查自纠。同时，强化“两定机构”日常监督检查和专项治理“回头看”。全年检查定点医药机构1224家，处理协议医药机构637家，其中暂停协议37家、解除协议2家，追回医保基金9836.36万元，追回率在全省排前列。太和骗保案发生后，宣城市医保局及时行动，成立排查专班，共排查定点医疗机构389家，暂停医保结算2家、取消定点协议1家、移送公安机关1家，追回违规医保资金348.36万元。

宣城市2020年以来打击欺诈骗保7个典型案例。

案例1：宣城乐宇康护理院收治病人经常无医生诊疗，护士下医嘱等违规问题。经查，宣城乐宇康护理院存在：日常诊疗服务工作中医保医师未提供基本医疗服务，由护士超范围执业；违反疾病诊疗常规、技术操作流程，收治、办理参保人员出入院和检查、诊疗等违规行为，宣州区医保局依据《宣城市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》及《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则(试行)》规定，暂停医保定点服务协议6个月，扣减医保基金178667.57元，并处2倍违规金额357335.14元处理，合计536002.71元，对涉案医师作出扣除医保医师积分12分处理。

案例2：宣州区敬亭山街道社区卫生服务中心违规案。经查，该院存在财务账务不规范，管理不到位，进销存无详单；挂床住院、低指征住院、虚增收费项目、诊疗行为与医保收费内涵不符、药品及检查化验等收费违规情况；医师超执业范围开展中医“穴位贴敷”治疗项目等违规事实。宣州区医保局依据《安徽省基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第五十三条规定，追回违规金额110858.16元，并对虚增治疗费用2376元并处违规金额4倍的经济处罚，对不符合住院指征医保支付费用2184.92元并处违规金额3倍的经济处罚，计6554.76元，合计追回总金额为126916.92元。暂停敬亭山街道社区卫生服务中心住院医保结算关系6个月，保留该院门诊医保结算关系。同时根据《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则(试行)》，约谈该机构负责人及违规医保医师，扣除违规医生医保医师积分9分并处暂停医保医师服务协议1个月处理。

案例3：宣城福寿护理院骗取医保基金案件。经查，该院财务制度缺失，无专业财务人员，无正规财务账，购药无发票；彩超、DR摄片存在虚假检查情况；存在超范围用药、过度检查、分解收费、虚增收费，检查无报告等违规事实。宣州区医保局根据《安徽省基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第五十三条规定，对该机构负责人进行约谈，解除宣城福寿护理院医保定点服务协议，责令退回查处违规金额64088元。

案例4：泾县小康药店违规销售化妆品。经查，小康药店连锁有限公司泾县女人街店违规销售化妆品，泾县医保局依据《泾县基本医疗保险定点零售药店服务协议》有关规定，暂停医保结算关系三个月，责令立即整改。

案例5：泾县榔桥镇中心卫生院违规案。经查，泾县榔桥镇中心卫生院存在过度检查、违规使用限制性用药、串换项目收费、重复收费等违规事实。泾县医保局根据《安徽省基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第五十三条规定，对该机构负责人进行约谈，责令退回查处违规金额4780.68元。

案例6：孙某某、朱某某骗取医保基金案件。经查，城乡居民基本医疗保险参保人孙某某、朱某某二人存在在交通事故外伤调查中故意隐瞒第三方责任人的违规事实。宁国市医保局依据《安徽省基本医疗保险管理暂行办法》相关规定，追回违规金额33486.46元，案件移交宁国市公安局调查处理。

案例7：王某某重复享受职工医保待遇案。经查，2005年7月起，王某某在享受绩溪县职工医保待遇的同时，还享受上海市企业职工医保待遇，存在同时享受两地医疗保险待遇的问题。在此期间王某某在绩溪县没有发生过统筹费用支出，经约谈，王某某自愿放弃安徽省绩溪县职工医疗保险待遇，个人账户余额15364.21元全部追回，同时退还日常刷卡使用现金4940.42元。

新安晚报 安徽网 大皖新闻记者 曹庆

编辑：唐恒钢