大皖新闻讯 近日，合肥市发布优化职工医保门诊统筹保障政策，并于2023年10月1日起施行。大皖新闻记者从合肥市医保局了解到，新政策最大变化是门诊报销“门槛费”降了，由原来的800元降至最高400元。新政策实施后，门诊报销起付线该如何计算？合肥市医保局对此进行了解读。
门诊报销起付线“分级”计算
优化后的新政策中，职工医保普通门诊的报销起付线降低。一个年度内，参保职工在符合条件的定点医疗机构（名单附后）发生的医保政策范围内门诊费用，报销起付线由800元，调整到基层医疗机构（包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院、一级及未定级医疗机构）200元，二级和三级医疗机构400元，年度累计最高400元。
由于新政已于10月1日开始实施，实施后门诊报销的起付标准该如何计算？合肥市医保局解释，10月1日前，医保政策范围内的个人门诊费用已达400元的，直接享受待遇不再重新计算起付线。
10月1日前，个人门诊费用已达200元但不足400元的，10月1日起在基层医疗机构就诊可直接享受待遇，不再重新计算起付线；在二级和三级医疗机构就诊，门诊费用需达到400元方可享受待遇。
10月1日前，个人门诊费用不足200元的，10月1日起在基层医疗机构就诊，门诊费用需达到 200 元后方可享受待遇；在二级或三级医疗机构就诊，门诊费用需达到400元方可享受待遇。
参保职工在不同级别医疗机构就诊，按照就诊时所在医疗机构计算起付线：在基层医疗机构就诊，个人门诊费用累计达到200元（二级或三级医疗机构个人费用纳入累计），可直接享受待遇；在二级和三级医疗机构就诊，个人门诊费用累计需达到400元，方可享受待遇。
凭处方在定点药店买药可报销
除了门诊报销起付线降低外，此次优化后的职工医保统筹保障政策，还扩大了统筹基金支付范围。
据介绍，新政策将符合要求的定点零售药店纳入统筹基金支付范围，参保职工凭定点医疗机构处方（通过处方流转平台流转）在定点零售药店购买医保目录内药品费用，按基层医疗机构待遇标准执行，报销额度纳入基金年度支付限额管理。
此外，新政策还明确了异地门诊待遇。办理备案的异地人员（异地安置、异地居住、常驻异地）及异地急诊抢救人员在备案地和参保地双向享受参保地门诊就医报销待遇。已享受其他补充医疗保障报销后个人负担的政策范围内门诊费用，按照参保地报销政策予以补差报销，合并报销金额不超过当次门诊就医费用。
需要注意的是，合肥职工医保门诊将继续执行现行年度支付限额标准，即在职职工4000元，退休职工5000元。在职职工在基层医疗机构、二级和三级定点医疗机构的报销比例分别为60%、50%；退休职工提高10个百分点，分别为70%、60%。此前已享受了门诊统筹报销待遇的，不再按新政策重新计算报销待遇。
大皖新闻记者 吴碧琦
编辑 许正文
